Gesellschaft

Entscheidungen von Krankenkassen widersprechen

Apotheker Rüdiger Freund  |  01.02.2021

Was tun, wenn die Krankenkasse eine beantragte Leistung ablehnt? Der Weg vor Gericht ist nur die letztmögliche Option. Besser sei es, zunächst bei der Kasse selbst die Möglichkeiten zum Widerspruch zu nutzen, rät Roland Schultze, alternierender Vorsitzender des Verwaltungsrates der Handelskrankenkasse (hkk).

Ältere Frau, ca. 60 Jahre alt, sitzt am Schreibtisch vor einem Laptop mit einem Telefon in der Hand.
In manchen Fällen kann es sich lohnen, Widerspruch gegen eine Entscheidung einer Krankenkasse einzulegen.
© Ridofranz/iStockphoto

Herr Schultze, wann lehnen Kassen eine Leistung ab?
Schultze: Wenn das Gesetz oder die Satzung der jeweiligen Krankenkasse das so vorschreibt. Hat etwa jemand eine stationäre Kur beantragt, aber ihm kann auch ambulant geholfen werden, dann besteht die Verpflichtung, diese Möglichkeit zuerst auszuschöpfen. Als Verwaltungsrat, als ehrenamtliches Sozialparlament der Kasse, tun wir wirklich alles, um unseren Versicherten die Hilfe zukommen zu lassen, die sie brauchen. Wir müssen aber auch auf eine effektive Verwendung der Beitragsgelder achten. Das kann auch einmal heißen, dass wir als Kasse nicht das allerneueste, sondern nur ein ähnlich gutes Hörgerät bezahlen, solange dieses Gerät seinen  Zweck erfüllt.

Doch man kann Widerspruch einlegen. Wie oft kommt das vor?
Schultze: Bundesweit gibt es pro Jahr mehr als eine Viertelmillion Widersprüche. Fast jeder dritte Streitfall kann aber schnell beigelegt werden, wenn jemand zum Beispiel nachträglich die fehlenden Unterlagen einreicht.

Was muss man beachten, wenn man Widerspruch einlegen will?
Schultze: Sie müssen die entsprechenden Fristen beachten – in der Regel ist das ein Monat nach Eingang des ablehnenden Bescheides. Und natürlich sollte man seinen Widerspruch begründen und die nötigen Unterlagen beilegen.

Und wenn die Kasse ein zweites Mal Nein sagt?
Schultze: Dann geht der Fall automatisch an die Widerspruchsausschüsse der Krankenkasse. Dort prüfen ehrenamtliche Vertreter der Versicherten und Arbeitgeber der Kasse die Einwände.

Wie hoch ist die Erfolgsquote dort?
Schultze: Nicht sehr hoch, denn für die Widerspruchsausschüsse gelten dieselben Gesetze und dieselben Satzungen wie für die jeweilige Kasse  Aber wir prüfen in den Ausschüssen auch, ob nicht doch ein Entscheidungsspielraum bleibt, zum Beispiel, wenn es einen Postirrläufer gab und der Versicherte dadurch ohne eigene Schuld eine Frist versäumt hat. Bei uns in der hkk mit gut 700 000 Versicherten konnten so im Jahr 2019 rund 2.000 abgelehnte Anträge am Ende doch noch genehmigt werden. Der Versuch lohnt sich also.

Was kostet so ein Widerspruchsverfahren?
Schultze: Nichts – und zwar egal, ob dem Widerspruch am Ende stattgegeben wird oder nicht.

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